巴西天馬航空402號班機空難
事件概要 | |
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日期 | 1996年10月31日 |
摘要 | 機械故障,訓練不足 |
地點 | 巴西聖保羅附近 23°38′46″S 46°38′51″W / 23.64611°S 46.64750°W |
飛機概要 | |
機型 | 福克100 |
營運者 | 巴西天馬航空 |
註冊編號 | PT-MRK |
起飛地 | 巴西孔戈尼亞斯/聖保羅機場 |
目的地 | 巴西聖杜蒙特機場 |
乘客 | 90 |
機組人員 | 5 |
死亡 | 99(地面4人) |
受傷 | 0 |
生還者 | 0 |
巴西天馬航空402號班機是巴西天馬航空(TAM Linhas Aéreas)一班由孔戈尼亞斯/聖保羅機場飛往聖杜蒙特機場的地區性航班。1996年10月31日,一架執行此航班任務的福克100客機在自聖保羅起飛後不久後墜毀,造成包括地面4人在內的99人罹難。
起因與調查
該事故起因於出事的福克100在爬升階段時,2號引擎的推力反向器疑似因為控制迴路短路故障而突然開啟,飛機立刻向右傾斜,撞上鬧市區的一棟大樓。
調查發現雖然FK100有安全系統能在引擎推力反向器打開時自動將油門後退至怠速,但不會有推力反向器打開的警告,只有自動油門斷開的警告,讓組員誤以為自動油門故障,強制2號引擎自動油門回到最大,讓飛機爬升,副機師與安全系統互搶引擎控制權導致纜線承受過大力道斷開,於是1號引擎以最大推力爬升,2號引擎卻以最大推力反向,導致飛機失控右偏,最終墜毀。雖然事前就有機員是否要接受推力反向器起飛時打開的訓練的問題,但福克表示此問題極為罕見,不足10億飛行小時分之一,所以並未增加此訓練項目也是肇因之一。
事後福克新增了推力反向器打開時的警報,相關航空公司的機組員也新增推力反向器起飛時打開的訓練。