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血栓形成

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血栓生成
右肢的急性動脈血栓生成造成肢端發紺
類型hematologic disorder[*]血管疾病血管閉塞embolism and thrombosis[*]疾病
分類和外部資源
醫學專科Vascular surgery
ICD-10I80-I82
ICD-9-CM437.6, 453, 671.5, 671.9
MeSHD013927
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血栓生成希臘語θρόμβωσις英文:Thrombosis)是描述血栓血管內形成的現象。血栓形成會導致血流受阻。造成的原因不只一種,當血管壁受損時,血小板纖維蛋白會組成血塊以止血。但即使血管壁沒有受損,血栓仍有可能生成。如果血栓離開原本的位置,隨血流進到其他地方,則稱為血行栓子[1][2]

血栓可能發生於靜脈英語venous thrombosis動脈。靜脈血栓會導致上游組織鬱血,動脈血栓則會導致其供應組織缺血壞死。如果血栓移行到其他地方造成栓塞,這樣的情形稱為血栓栓塞(thromboembolism)。

症狀及徵象

血栓生成的症狀需視其影響的器官而定。

靜脈血栓

靜脈栓塞可分為下列數種細項:

深靜脈血栓

深靜脈栓塞(Deep vein thrombosis,DVT)是深靜脈所產生的血栓。主要影響腿部的靜脈,例如股靜脈英語femoral vein等。 造成深靜脈栓塞主要有下列三種因素:

  • 血流過慢
  • 血液過稠
  • 管壁粗糙

深靜脈栓塞的症狀主要是組織腫脹,導致局部紅腫。

潘-史症候群

潘-史症候群(Paget-Schroetter disease)是上肢血管(例如腋靜脈英語axillary vein鎖骨下靜脈英語subclavian vein )遭堵塞所致。該疾病常發生於劇烈運動後,且年輕人較常發生。此疾病男性患者較女性為多。

巴-凱症候群(Budd-Chiari syndrome)

巴-凱症候群肇因於肝靜脈英語hepatic vein下腔靜脈阻塞。病症為腹痛腹水肝腫大。治療方法多種,包括使用手術分流。

肝門靜脈血栓形成

肝門靜脈栓塞通常導因於胰臟炎肝硬化憩室炎膽管癌。 肝門靜脈栓塞可能導致高血壓和阻滯血流輸往肝臟的血流。[3]

腎靜脈血栓形成

腎靜脈栓塞會導致濾液減少,可用抗凝血療法治療。

頸靜脈血栓形成

頸靜脈血栓形成可能肇因於惡性腫瘤、使用靜脈內藥物或是感染。

頸靜脈血栓形成會導致多種併發症,例如全身性敗血症肺栓塞,以及是神經乳頭水腫。 [4]

病情通常在劇烈運動之後曝光,男人比女人易得此病。

動脈栓塞

動脈栓塞大部分起因於粥狀動脈血栓生成(atherothrombosis),另一個常見的原因是心房纖顫,心房纖顫造成血液流動阻滯。此外,心房纖顫的直流電路復律法(direct current cardioversion)也有很大的機會導致血栓形成,特別是進行超過48小時。

心房纖顫患者如未接受抗凝血治療,有5%的機會產生血栓。復律之後,血栓回經由大動脈的分支中推出。[5]


腦靜脈竇血栓

腦靜脈竇栓塞(CVST)是一種罕見的中風,症狀包括頭痛、不正常的視幻覺、以及中風的所有症狀,例如半邊麻痺等。

腦靜脈竇栓塞可用X射線斷層成像(Computed Tomography,CT)以及核磁共振照影來診斷。大部分患者都可以完全痊癒,死亡率約4.3%。[6]

中風

中風是腦部血流供應減少所導致的結果,可能肇因於局部缺血栓塞血栓出血。栓塞性中風通常在動脈硬化斑塊旁產生血栓,由於血栓是逐漸生成的,栓塞性中風通常發生的較慢。栓塞性中風通常可以分為兩大類:大血管性及小血管性,前者如頸內動脈栓塞、椎動脈栓塞或動脈環;後者影響較小的血管,如動脈環的分支。

心肌梗塞

心肌梗塞肇因於冠狀動脈阻塞,而導致心肌缺氧而壞死。如果沒有及時搶救可能會導致猝死

其他

肝臟移植經常導致肝動脈栓塞。[7]

動脈血栓也可能在四肢形成。[8]

如果細菌感染血栓形成的部位,血栓可能會分解掉。碎片會隨著循環系統膿血症膿毒性血栓)轉移到全身各個部位。

而未被感染過的栓塞也可能脫落而進入循環,最後完全阻塞血管,可能導致組織壞死,即為梗塞

大部分的血栓會被分解,而使血管再次暢通。

成因

血栓生成的預防須評估去可能發生的原因,有些人比較容易形成血栓[9]。有些原因與發炎有關。在評估的血栓生成難易度的指標當中,最著名的為「菲爾紹三要素」(Virchow's triad),即高凝固性血液、內皮細胞受損,以及血流性質[10][11]

血栓生成的風險因子
因子 備註 參考文獻
血栓生成病史 [10]
血管收縮 [12]
血液緩流及亂流 緩流能藉由運動改善 [12]
中風 [13]
心臟衰竭 [13]
坐姿生活型態 改變生活型態 [12]
Plaster cast transient [13]
脫水 補水 [12]
Acute respiratory failure [13]
心律不整 [12]
休克 [12]
肥胖症 modifiable [9][13][14][15][16]
妊娠及產後 [9][15][16]
靜脈曲張 [13][15]
外科手術 [9][15]
創傷 [9][13][15]
雌激素類口服避孕藥 discontinuation reduces risk [9][12][15]
Hormone replacement therapy discontinuation reduces risk [9]
Ovarian hyper-stimulation therapy to treat infertility [9]
Compression of a vein or artery by abnormality, tumor, hematoma [9]
Long surgeries [14]
Pacing wires英語Transvenous pacing [15][17]
Local vein damage, incompetent valves [12][15][16]
中心靜脈導管 [15]
透析導管 [15]
重複使力傷害 [15]
Immobility associated with long travel times and
post-surgical - modifiable risk
[13][15]
脊髓損傷 [15]
老化 [9][12][13][15]
癌症 [15]
敗血症 [15]
血球增多英語Polycythemia [15]
Protein C英語Protein CS英語Protein S缺乏 congenital; associated with Warfarin necrosis英語Warfarin necrosis [15]
抗磷脂症候群 altered coagulation [15]
Factor V Leiden英語Factor V Leiden defect altered coagulation [15]
Prothrombin G20210A英語Prothrombin G20210A defect altered coagulation [15]
高同型半胱氨酸血症 altered coagulation [15]
Elevated factors II, VIII英語Factor VIII, IX英語Factor IX, XI英語Factor XI altered coagulation [15]
Antithrombin III deficiency英語Antithrombin III deficiency altered coagulation [15]
Falls and hip fracture related to immobility [18]
Selective estrogen-receptor modulators [9]
紅血球生成-stimulating agents [9]
Acute medical illness [9]
炎症性腸病 [9]
Nephrotic syndrome [9]
Myeloproliferative disorders [9]
Paroxysmal nocturnal hemoglobinnuria [9]
Thrombophilia英語Thrombophilias [9]
Post-menopausal hormone replacement therapy discontinuation reduces risk [9]
Right heart failure [16]
Venous inflammation/phlebitis when a thrombus forms, it is thrombophlebitis英語thrombophlebitis [12]

機轉

造成血栓的主要原因有三項,稱為「菲爾紹三要素」,有時影響的原因不只一項:

高凝固性血液

栓塞值得主要成因有: 1.基因缺陷 2.自體免疫失調

近期的研究顯示嗜中性球深靜脈栓塞中扮演重要的角色。[19][20][21]

內皮細胞受損

內皮受損的原因包括創傷、手術、感染或血管分支處的亂流。主要機制是組織因子英語tissue factor的影響。[22]

血液亂流

導致擾流的原因可能有:

分類

栓塞主要可分為兩種,動脈栓塞以及靜脈栓塞。而此兩者又可在分為數種細項。

血栓的類型及形態取決於血栓發生的部位和局部血流的速度,血栓類型一般分為以下4種。

白色血栓

由於心血管內皮細胞損傷,血小板黏附聚集於受損的心血管內膜處,並不斷增大而形成白色血栓。 肉眼觀:血栓呈灰白色,表面粗糙,質硬,與血管壁緊密黏著。 光鏡下:主要由血小板及少量纖維蛋白構成。 白色血栓常位於血流較快的心瓣膜,心腔和動脈內,如急性風濕性心內膜炎,在二尖瓣閉鎖緣上形成的贅生物即為白色血栓。在靜脈血栓中,白色血栓位於血栓的起始部,構成延續性血栓的頭部。

混合血栓

白色血栓形成後,其下游血流減慢,渦流形成,繼而在血管壁上形成多個新的血小板黏集堆,並逐漸堆積伸展,形成血小板小梁,流經其中的血液更加緩慢並形成渦流。當局部的凝血物質達到有效濃度時,纖維蛋白原形成纖維蛋白網,網眼內充滿紅血球和少量白血球,即形成灰白色和紅褐色相間的層狀結構,稱為混合血栓,也稱層狀血栓。混合血栓構成靜脈延續性血栓的體部。發生於心肌梗死區心腔內、動脈粥樣斑塊部位或動脈瘤內可稱為附壁血栓;二尖瓣狹窄時,擴大的左心房內可形成球形血栓。

紅色血栓

混合血栓不斷延長、增大,可使血管完全阻塞,形成閉塞性血栓。此時下游血流停滯,血液凝固形成紅色血栓,構成靜脈延續性血栓的尾部。 肉眼觀:新鮮者呈暗紅色、濕潤、彈性差;陳舊者由於水分被吸收而變得乾燥、易碎、並易於脫落形成栓子。 電鏡下:主要為大量的紅血球,及少量纖維蛋白和血小板。

透明血栓

透明血栓發生於微循環毛細血管內,只能在顯微鏡下見到,又稱微血栓。主要由纖維蛋白構成,故又稱纖維蛋白性血栓,常見於彌散性血管內凝血。

預防

肝素常在外科手術中用做預防血栓形成的藥劑。所有抗凝劑都會增加出血風險,因此必須進行風險效益評估[23]。對於住院病人而言,血栓形成為重要致死併發症。英國上議院健康調查委員會英語Health Select Committee指出,該國於2005年因血栓生成而致死的人數約為25,000人,其中50%的病人是於住院期間病逝[24]。因此,血栓預防英語Thrombosis prevention(thromboprophylaxis)的概念在近年來益發重視。外科手術住院的病人常使用壓力襪進行預防。重大疾病患者、行動不便者,進行骨科手術者。醫學指引建議使用低分子量肝素(LMWH)、小腿肚機械性壓迫進行預防。如果有其他禁忌或是罹患深靜脈血栓者,可考慮安裝下肢靜脈過濾器英語vena cava filter[25][26]。其他外科手術的醫療問題也常以LMWH進行血栓預防[26][27]英國首席醫療官英語Chief Medical Officer有提出一份預防血栓形成的指南[24]

治療

華法林抗維生素K劑英語Vitamin K antagonists為可有效避免血栓形成的抗凝血劑。而如果需要更有效的治療,可配合注射肝素。但所有治療方法皆有出血的風險。因此國際規度化之比值監測血常規和凝血功能。在德國,20%的患者會進行自我管理,以監測自己血栓形成的風險,而美國只有1%[28]

參見

參考文獻

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外部連結