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膜性肾小球肾炎

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膜性肾小球肾炎
又称膜性肾丝球病变（Membranous glomerulopathy）、膜性肾炎（membranous nephritis）、膜性肾病变（(epi)membranous nephropathy）、膜外肾丝球病变（extramembranous glomerulopathy）、膜周性肾病变（perimembranous nephropathy）[1]
膜性肾病的显微照相显示突出的肾小球基底膜棘突。 MPAS染色法（英语：Jones' stain）。
分类和外部资源
医学专科肾脏科
ICD-9-CM583.1、​582.1
DiseasesDB7970
MedlinePlus000472
eMedicine239799
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膜性肾小球肾炎（Membranous glomerulonephritis，MGN），又称膜性肾病。是一种缓慢进展性的肾脏疾病，患者年龄大多介于30至50岁之间，且患者通常为白人。

该疾病为肾病症候群第二常见的病因，仅次于局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）[2]。

症状和征候

大多数病人会出现肾病症候群的症状，表现包含白蛋白尿、水肿，血中白蛋白过低等等，有一定比例的患者会合并肾功能恶化。其他症状包含高血压和血中胆固醇过高。有些人或许无症状，而是在尿液筛检时检验出蛋白尿而发现。确诊方式必须透过肾脏活体切片。抗PLA2R抗体（anti-PLA2R antibody）具有极高的特异度，对于不适合进行肾脏切片的患者，可以作为替代的诊断方式[3]。

病因和分类

原发性/特发性

原发性膜性肾病是指不明原因引起的膜性肾炎，约占此疾病的75%，此分型又被称为特发性膜性肾病[4]。但近年来的研究显示此类疾病可能与某些自体抗体相关。约有70%的原发性患者带有抗M型磷脂酶A（英语：phospholipase A）2受体（PLA2R）的自体抗体[5]，此项发现为膜性肾病的诊断和治疗带来重大突破，且可以透过追踪血浆中抗PLA2R抗体的浓度来追踪病情[6]。

2014年，学界发现第二种与膜性肾病相关的自体抗体，抗THSD7A自体抗体，此类患者约占膜性肾病的5-10%，且跟恶性肿瘤相关[7]。后续学界又发现了对抗NELL-1[8]、EXT1/EXT2[9]、PCDH7[10]、HTRA1[11]的自体抗体，可能都与该疾病相关。

继发性

继发性膜性肾病则是指因为明确已知病因引起的

发病机理

免疫复合体(黑色)在变厚的基底膜上面沉积，在电子显微镜下产生所谓“棘与圆顶(spike and dome)”的外观。

MGN由肾小球中的免疫复合物(immune complex)构造所引起。所述之免疫复合物由在肾小球基底膜(GBM)的抗体到抗原之结合所形成。该抗原可以是基底膜的一部分，或通过全身循环从其他地方沉积下来。

免疫复合物作为一个活化剂触发C5b-C9补体产生响应，从而在"肾小球上皮细胞"形成膜攻击复合物(Complement membrane attack complex)(MAC)。如此反过来经由"肾小球系膜细胞"和"上皮细胞"刺激蛋白酶及氧化剂的释放，破坏毛细管壁并使它们变"漏"(leaky)。此外，上皮细胞也似乎分泌未知介质来降低肾病蛋白(nephrin)的合成和分配。

形态学

MGN的定义点为沿着肾小球基底膜(GBM)的"上皮下免疫球蛋白沉淀"(subepithelial immunoglobulin-containing deposits)来呈现。

  • 通过光学显微镜，观察到肾小球基底膜弥漫性增厚。利用MPAS染色(琼斯染色法/Jones' stain)，在GBM似乎有"棘刺"(spiked)或"多孔"(holey)的出现。
  • 关于电子显微镜，偎依著肾小球基底膜的皮下沉积物似乎是增厚的原因。另外，足细胞失去它们的足突。随着病情的发展，沉积物最终将被清除，留下在基底膜上的空腔。这些空腔之后将要填充类基底膜的物质，如果病情继续发展，肾小球将变为"硬化"(scleros)、最后变成透明(hyaline)。
  • "免疫荧光(Immunofluorescence)显微镜"将沿着基底膜揭示免疫球蛋白及补体的典型颗粒沉积。[15]

尽管它通常会影响整个肾小球，它可能会在某些情况下只影响部分的肾小球。[16]

治疗

"继发性的膜性肾病"的治疗是通过"原疾病"的治疗来指导。用于治疗特发性膜性肾病之治疗方法包括免疫抑制药物、及非特异性的抗蛋白尿的措施。推荐的一线治疗法通常包括：环磷酰胺与皮质类固醇交替。[17]

免疫抑制治疗

  1. 皮质类固醇：有一项研究显示肾功能衰竭进展的预防不需改善蛋白尿，此项研究经过尝试、结果好坏参半。
  2. 苯丁酸氮芥
  3. 环孢素[18]
  4. 他克莫司(Tacrolimus/FK-506)
  5. 环磷酰胺
  6. 麦考酚酸莫酯(Mycophenolate mofetil/MMF)

也许，膜性肾小球肾炎最困难的方面是决定病患以免疫抑制疗法来治疗，而不是简单的"背景"(background)或"抗蛋白尿"(anti-proteinuric)疗法。这个难度很大的一部分是由于缺乏预测哪些人会发展为终末期肾脏疾病的能力，或肾脏疾病严重到需要透析。由于上述药物进行的风险，治疗不应该未对"风险/收益"方面的深思熟虑而开始。值得注意的是，仅用糖皮质激素(典型如强的松)收效甚微。它们应结合其它5种药物之一、其中每种组合配合强的松，已经显示出减缓膜性肾病进展上的一些收效。必须牢记的是、除强的松之外，然而5种药物中的每一种均需承担他们自己的风险。

治疗膜性肾病的双重目标首先是促使肾病综合征缓解，二来防止终末期肾功能衰竭的发展。一项以四个随机对照研究比较膜性肾病的治疗之荟萃分析表明，治疗配方含有苯丁酸氮芥或环磷酰胺、以单独或配合类固醇来使用，比在促使肾病综合征缓解上之"对症治疗"(symptomatic treatment)或仅以类固醇治疗更有效。

预后

大约三分之一的患者具有"自发缓解"(spontaneous remission)；另外三分之一进展至需要透析；而最后三分之一持续有蛋白尿，无肾功能衰竭的进展。

术语

密切相关的两个术语"膜性肾病变"[19]和"膜性肾小球病(glomerulopathy)"[20]两者均指向一相似的病症"丛集"(constellation)，但没有"炎症的假设"一说。

膜性肾炎(其中炎症是隐含的，但没有明确提到肾小球)是不常见的，但该短语偶尔会看到。[21]这些条件通常被认是在一起的。

与此相反，膜增生性肾小球肾炎也有类似的名称，但被认为是有一个明显不同因果关系的不同条件。“"膜增生性肾小球肾炎"包括基底膜(GBM)及"系膜"，而"膜性肾小球肾炎"涉及的是基底膜而不是系膜”。("膜增生性肾小球肾炎"有另一名称"系膜毛细管性肾小球肾炎"(mesangiocapillary glomerulonephritis)，强调其"系膜"的特性)

参考文献

  1. ^ Bruijn, Jan A., Fogo, Agnes B.; Cohen, Arthur H.; Jennette, J. Charles; Bruijn, Jan A. , 编, Membranous Glomerulopathy, Fundamentals of Renal Pathology (New York, NY: Springer), 2007: 21–29 [2021-05-16], ISBN 978-0-387-31127-2, doi:10.1007/978-0-387-31127-2_2 （英语） 
  2. ^ Abeera Mansur, MD. Membranous Glomerulonephritis: epidemiology. Medscape. 2019-10-09 [2021-05-17]. （原始内容存档于2021-05-16）. 
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外部链接

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