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1·26浙江重大醫療事故

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1·26浙江重大醫療事故
涉事的浙江省中醫院
日期2016年12月30日 (2016-12-30)
地點 中國浙江省杭州市上城區郵電路54號浙江省中醫院（湖濱院區）
別名浙江「醫生違規致多人感染愛滋」案
類型醫療事故
起因重複使用一次性吸管
結果報告5名女性HIV感染
被捕涉事技術員
定罪醫療事故罪
審訊（2017）浙0102刑初428號
判決2年6個月有期徒刑

1·26浙江重大醫療事故[1]或浙江「醫生違規致多人感染愛滋」案[2]是2016年12月發生在中國浙江杭州的一起造成至少五名女性感染人類免疫缺陷病毒（HIV）的重大醫療事故，事故最早在2017年1月26日由浙江省中醫院通報浙江省衛生和計劃生育委員會，由該委員會經調查後於2017年2月6日公開，確認至少造成5名女性感染HIV。涉事的浙江省中醫院為杭州市的一家重要的公立醫院[3]。事後，涉事醫院領導被免職和警告，涉事醫務人員後經審判因醫療事故罪獲刑2年6個月[4]。

事件經過

2017年2月9日，浙江省衛生和計劃生育委員會網站發佈一起重大醫療事故通報，指2017年1月26日接獲浙江省中醫院消息，該院一名醫務人員嚴重違反操作流程，重複使用一次性使用的吸管，致使治療者暴露於HIV感染風險中[5][6]。通報指，經疾控部門核查後確定5名感染者[5]。通報還指出，醫院的院長、副院長、分管副院長、檢驗科主任、醫務部主任、院感科科長已經被免去行政職務，其中院長、副院長、分管副院長被免去黨內職務並被予以黨內嚴重警告處分[5]。另指出，對事故直接負責的醫務人員因涉嫌醫療事故罪已被立案偵查，採取刑事強制措施[5][7]。2018年5月28日，涉事技術人員的醫療事故罪判決在中國裁判文書網上公開，顯示杭州市上城區法院於2017年12月12日判處這名技術人員因醫療事故罪入獄二年六個月[8]。

改吸不同液體、樣品或試劑前要更換新吸嘴。
浙江省中醫院《加樣器使用、維護標準操作程序》
醫療衛生機構和出入境檢驗檢疫機構應當按照國務院衛生主管部門的規定，遵守標準防護原則，嚴格執行操作規程和消毒管理制度，防止發生愛滋病醫院感染和醫源性感染。
《愛滋病防治條例》第三十三條
醫務人員由於嚴重不負責任，造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的，處三年以下有期徒刑或者拘役。
《中華人民共和國刑法》第三百三十五條

法院判決文書顯示，2016年12月30日上午，涉案檢驗科技術員獨自進行「封閉抗體治療」項目期間抱持僥倖心理，違反「一人一管一拋棄」之規程，重複使用吸管，致使34名受治療者暴露於交叉感染的風險下[8]。事件中首報感染HIV的男子告知法院，自己於2016年12月1日與朋友發生危險性行為後感到不適，在同月確診HIV感染，期間其妻子在浙江省中醫院進行治療[8]。醫院記錄和主治醫師證詞顯示，該男子在項目開始前包括HIV檢測在內的身體排查中並無發現異常[8]。2017年1月24日下午，該男子的妻子將丈夫感染HIV之事告知自己在浙江省中醫院的婦科主治醫師，主治醫師隨即上報醫院[8]。當日下午，涉案檢驗科技術員了解到HIV感染事態後，主動上報醫院受治療者感染風險[8]。至2017年2月7日確認有5名女性感染，且病毒毒株與首報感染男子之毒株高度同源[8]。2月8日，涉案技術員在時任浙江省中醫院院長陪同下向杭州市上城區公安局投案自首[8]。

依據醫療事故調查報告和專家組意見，涉案技術員違反《愛滋病防治條例》第三十三條及浙江省中醫院《加樣器使用、維護標準操作程序》有關規定，因此事故屬於「因醫院技術人員嚴重違反操作規程，造成交叉污染」所造成的「醫源性愛滋病病毒感染事件」[8]。法庭承認涉案人員自首情節，但不支持從輕處罰，判處涉案技術人員因醫療事故罪獲有期徒刑二年六個月[8]。

事件反響

事故於2017年2月9日由官方公告後，引發媒體報道和各方討論。BBC報道指，官方通報未告知有多少患者受到HIV暴露的威脅以及感染後相應的處理，並且引述了網友對事件相關的批評[9]，BBC和新聞周刊的報道還將事件與河南血禍聯繫[10][9]。法新社指2月9日起官方開始審查關於此次事故的網絡討論，9日下午醫院官網已經離線，媒體報道和網友批評性留言被刪除[11]。自由亞洲電台指官方公告未透露事件詳細經過，並援引維權人士稱官方公告避重就輕[12]。新京報發表一篇評論，從醫院感染的制度和落實方面的差距角度解讀事件[13]。端傳媒引述網友，質疑一管多用為行業潛規則，並將事件與山東省同日爆出的乙肝醫院感染事件聯繫[14]。

2月10日，封面新聞-華西都市報記者前往事發醫院，發現醫院與事件相關的科室仍在營業，受訪求醫者表示未受影響[15]。同時，院方工作人員告知記者，醫院正配合公安機關和衛生主管部門調查中，受害患者將按規定妥善處理[15]。封面新聞-華西都市報同日報道中指出，院方使用之主動免疫療法（英語：Active immunotherapy）存在安全性和有效性爭議，指該療法與經濟利益相關，不過依照現行法律無需經過行政部門審批[16]。

2月13日，國家衛生計生委發文指該委員會高度重視此次事故[17]。據新華社報道[18]與國家衛生計生委發文[17]，國家衛生計生委已於2月3日、12日先後召開專題會議，1月31日、2月7日已派遣國家衛生計生委、國家中醫藥局相關負責人前往浙江進行督導事故的調查和處置，2月4日和10日國家衛生計生委已經組織兩次針對醫療安全事件的專家專題研究並要求各機構提高安全意識、深刻汲取教訓、加強安全監管。2月17日，檢查日報記者從最高人民檢察院獲悉，浙江省人民檢察院已經提前介入相關案件調查與取證[2]。

事故相關案件判決公開後，京東集團總裁劉強東在微頭條上轉發並評論新聞，認為判決過輕[19]。

參見

參考資料

  1. ^ 国家卫计委、中医药局联合彻查浙江中医院艾滋病病毒感染事件. 澎湃新聞. 2017-02-14 [2019-05-16]. （原始內容存檔於2019-08-21） –透過中金網. 對於近日發生的1·26浙江重大醫療事故，國家衛生計生委高度重視浙江省中醫院醫源性愛滋病病毒感染事件。 
  2. ^ 2.0 2.1 徐日丹. 检方提前介入浙江“医生违规致多人感染艾滋”案. 檢察日報. 2017-02-17 [2019-05-16]. （原始內容存檔於2019-08-21） –透過騰訊新聞. 
  3. ^ Goh, Brenda. China punishes hospital staff after patients infected with HIV, hepatitis B. Reuters. 2017-02-10 [2019-05-16]. （原始內容存檔於2018-12-29） （英語）. 
  4. ^ 張雅. 致5人染艾滋病毒 违规医生被判刑. 北京青年報. 2018-06-12 [2019-05-06]. （原始內容存檔於2019-04-04） –透過新華網. 
  5. ^ 5.0 5.1 5.2 5.3 省衛生計生委. 浙江省卫计委通报一起重大医疗事故. 浙江省衛生信息中心. 2017-02-09 [2019-05-16]. （原始內容存檔於2018-02-10）. 
  6. ^ Ma, Jun. Five infected with HIV after dirty needles used at China hospital. South China Morning Post. 2017-02-09 [2019-05-16]. （原始內容存檔於2019-05-07） （英語）. 
  7. ^ 浙江省中医院发生重大医疗事故. 中國青年報. 2017-02-10 [2019-05-16]. （原始內容存檔於2019-08-21） –透過新華網. 
  8. ^ 8.00 8.01 8.02 8.03 8.04 8.05 8.06 8.07 8.08 8.09 浙江一医生违规操作致5人染艾滋病毒案判决公布：获刑两年半. 澎湃新聞. 2018-06-11 [2019-05-11]. （原始內容存檔於2019-08-21） –透過新浪網. 
  9. ^ 9.0 9.1 Chinese hospital infects five with HIV. BBC. 2017-02-09 [2019-05-16]. （原始內容存檔於2019-05-11） （英國英語）. 
  10. ^ Eleanor, Ross. Chinese hospital infects five people with HIV by reusing equipment. Newsweek. 2017-02-09 [2019-05-16]. （原始內容存檔於2018-07-26） （美國英語）. 
  11. ^ At least 5 infected with HIV at China TCM hospital. AFP. 2017-02-09 [2019-05-16]. （原始內容存檔於2017-02-10） –透過The Straits Times （英語）. 
  12. ^ 高鋒. 浙江5病人共用吸管染艾滋、6领导被免职. Radio Free Asia. 2017-02-09 [2019-05-16] （粵語）. 
  13. ^ 善水(醫生). 浙江艾滋感染事件 为什么医院管不住一根管子？. 新京報. 2017-02-09 [2019-05-16]. （原始內容存檔於2019-08-21） –透過搜狐評論. 
  14. ^ 浙江省中醫院因違規操作導致交叉感染，已有5人無辜感染愛滋病毒. 端傳媒. 2017-02-09 [2019-05-16]. （原始內容存檔於2018-09-29）. 
  15. ^ 15.0 15.1 熊浩然. 浙江省中医院正配合警方调查 承诺妥善处理HIV感染者后续治疗. 封面新聞-華西都市報. 2017-02-10 [2019-05-16]. （原始內容存檔於2019-02-12） –透過搜狐新聞. 
  16. ^ 浙江艾滋感染事件的主动免疫疗法 美国15年前已叫停. 封面新聞-華西都市報. 2017-02-10 [2019-05-16]. （原始內容存檔於2019-08-21） –透過鳳凰財經. 
  17. ^ 17.0 17.1 国家卫生计生委国家中医药局联合督导彻查浙江省中医院医源性艾滋病病毒感染事件开展全行业专项整顿活动. 國家中醫藥管理局政府網站. 2017-02-13 [2019-05-16]. （原始內容存檔於2019-08-21）. 
  18. ^ 王賓. 国家卫生计生委：严肃处理和问责浙江省中医院医源性艾滋病病毒感染事件. 新華社. 2017-02-13 [2019-05-16]. （原始內容存檔於2019-08-21）. 
  19. ^ 医生违规操作致5人染艾滋病获刑两年半 刘强东：判得太轻. 驅動之家. 2018-06-12 [2019-05-16]. （原始內容存檔於2019-08-21） –透過鳳凰新聞. 
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