柏納航空394號班機空難
事件概要 | |
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日期 | 1989年9月8日 |
摘要 | 假零件和維護不當的APU組件導致機尾共振,空中解體 |
地點 | 丹麥外海的希茨海爾斯 |
飛機概要 | |
機型 | 康維爾CV-580 |
營運者 | 柏納航空 |
註冊編號 | LN-PAA |
起飛地 | 挪威奧斯陸國際機場 |
目的地 | 德國漢堡國際機場 |
乘客 | 50 |
機組人員 | 5 |
死亡 | 55 |
受傷 | 0 |
生還者 | 0 |
柏納航空394號班機是一班由挪威奧斯陸飛往德國漢堡的包機航班,1989年9月8日,一架執飛該航班的康維爾CV-580在空中解體後,墜毀於丹麥外海以北30公里的希茨海爾斯。機上所有50名乘客和5名機組人員死亡,是涉及挪威航空公司的最嚴重的空難事故。
飛機
這架飛機註冊編號LN-PAA,是一架36年機齡的康維爾CV580,屬於一家挪威籍包機航空公司柏納航空,是羅爾夫(Rolf Thoresen)和泰耶勒托勒森(Terje Thoresen)兄弟所擁有。這架飛機之前曾多次易手及重新登記,包括:N73128、N5120、N51207、HR-SAX、N9012J、N770PR和C-GKFT 。這架飛機在1986年於加拿大被購入後,及在事故前已被翻新 。
航班
飛機從奧斯陸飛往漢堡。乘客都是一家名叫Wilhelmsen Lines運輸公司的僱員,並準備飛往漢堡為一艘新船進行下水儀式。這架飛機飛越斯卡格拉克海峽,但在接近丹麥海岸線時,飛機尾部開始動搖,最後脫落。這架老舊的康維爾客機不久就墜入大海。
調查
約90%的飛機殘骸於事故後被發現及重組。調查發現兩種不同的原因可能造成事故。
空中接近
一架F-16戰鬥機在事故客機解體墜機從其上空對向飛過。一種可能的墜機原因是,戰鬥機飛行太接近肇事客機,並以超音速飛越客機附近,導致客機空中解體。肇事航空公司及一名瑞典航空技術設施研究者,Flygtekniska Försöksanstalten 都主張這是空難主因。他們都說,這有60%的機會是空難主因。柏納航空的擁有者托勒森兄弟因此提起訴訟,因此挪威lagmannsrett(司法機關)在2004年要求證實這一理論。
涉事F-16飛行員作證,他是在涉事客機上方約1000英尺的高度飛過。調查人員計算顯示,戰鬥機要想影響事故客機,距離必須只有幾公尺,但是並沒有證據顯示兩架飛機距離如此之近,因此調查人員判定戰鬥機和事故發生無關。
假零件
涉事飛機使用的FDR是過時的模擬型號,使用移動的記錄針滑動金屬箔條記錄有限的數據。調查人員在檢查FDR時發現有記錄針記錄同一數據兩次,令其感到困惑。將FDR寄送回其生產廠商後,廠商的專家告訴調查員,記錄高度的針振動非常厲害,才會在金屬箔上留下其他痕跡。進一步調查FDR記錄金屬箔發現,這根記錄針已經嚴重振動數月,但是在涉事飛機墜機前兩個月振動突然好轉了兩周,之後振動情況再次惡化,直到墜機。
進一步調查發現,這架飛機在振動情況好轉的時候,正在加拿大進行大修,期間一位機械師發現固定垂直尾翼的其中一枚螺栓有磨損跡象並更換了該零件,之後16次飛行飛機都沒有過度振動。調查員找回了固定垂直尾翼的全部四個固定螺栓,發現大修時更換的螺栓沒有問題,但其他三顆都是假零件,而且質素極為差劣。由於假零件的熱處理不正確,其斷裂承受強度只達標準零件的60%。
恰巧事發當天,飛機上的兩個發電機的其中一個發生故障,副機師於是要求在飛行中使用位於機尾的輔助動力裝置提供飛機所需電力,以達飛機最低飛行要求——至少兩個不同的電力來源。但後來打撈出來的殘骸發現,用於固定輔助動力裝置的底座中的三顆螺栓其中一顆斷裂,而經調查發現,這在出事前數次飛行中就已經斷裂而沒有人發現。
當位於機尾的輔助動力裝置在飛行中運轉,並與固定尾翼的四顆金屬螺栓發生共振振動時,令飛機方向舵劇烈搖晃,導致飛機傾斜翻轉向下墜落。方向舵的劇烈搖晃導致配平砝碼敲打由蜂窩鋁箔製成的護罩門並使其脫落,該材料反射雷達信號的特性令瑞典雷達檢測到飛機附近的不明物體。最後三顆假螺栓因為飛機機動導致超出承受能力失效,令垂直尾翼脫離飛機。之後飛機就於空中解體墜入北海。
後續
柏納航空於空難前已陷入財政困難,空難不久便歇業。
類似事故
- 中國西南航空4509號班機空難——因升降舵操縱系統中安裝了不合規定的自鎖螺母導致螺栓脫落,從而使飛機墜毀。
參考
- New information on 1989 Norwegian crash revealed. (頁面存檔備份,存於互聯網檔案館)
- Lagmannsretten rules against the Partnair owners (in Norwegian)
- 航空安全網資料庫上的事故資料
- Article by Snorre Sklet on major Norwegian disasters (see page 139, PDF file, article is in Norwegian)
^ Airline production list of Convair props (zip file, Excel spreadsheet)
^ Letter in the Norwegian parliament to the Minister of Communications (頁面存檔備份,存於互聯網檔案館) (in Norwegian)