甲狀腺毒症
| Hyperthyroidism | |
|---|---|
| 類型 | 甲狀腺疾病、甲狀腺功能亢進症 |
| 分類和外部資源 | |
| 醫學專科 | 內分泌學 |
| ICD-11 | 5A02 |
| ICD-10 | E05 |
| ICD-9-CM | 242.9 |
| DiseasesDB | 6348 |
| MedlinePlus | 000356 |
| eMedicine | med/1109 |
| MeSH | D006980 |
甲狀腺毒症（thyrotoxicosis）是指體內甲狀腺激素對組織的作用出現異常增高，繼而引起神經、循環、消化等系統興奮性過高以及新陳代謝亢進等表現的臨床綜合症。導致甲狀腺激素效應增高的最常見原因是甲狀腺激素水平增高。甲狀腺激素包括T4和T3，大部分甲狀腺毒症患者體內兩種物質均有不同程度的升高，少數僅有T3升高，稱為「T3型甲狀腺毒症」（T3 toxicosis）[1]。T3型甲狀腺毒症可能是疾病的早期，或者甲狀腺自主功能結節所致[2]。
甲狀腺功能亢進症（hyperthyroidism）簡稱甲亢，指的是甲狀腺激素合成和釋放功能異常增強，是導致甲狀腺毒症的其中一種原因。
病因
甲狀腺功能亢進
甲狀腺自身產生過多的甲狀腺激素，如：
- 垂體TSH腺瘤
- 妊娠滋養細胞疾病：產生過多hCG，而hCG具有TSH樣作用。
- 副瘤綜合症：惡性腫瘤細胞產生異位TSH。
- 碘致甲狀腺功能亢進症
- 瀰漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）：最常見，約佔60％～90％[3]。
- 多結節性毒性甲狀腺腫
- 橋本甲狀腺毒症
- 新生兒甲狀腺功能亢進症
- 妊娠一過性甲狀腺毒症
- 甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummer病）
- 濾泡狀甲狀腺癌
非甲狀腺功能亢進
非甲狀腺來源的甲狀腺激素增多
- 異位甲狀腺激素生成過多：如卵巢甲狀腺腫。
- 服用過多的甲狀腺激素
甲狀腺破壞導致甲狀腺激素釋放過多
臨床表現
甲狀腺激素水平與臨床表現之間無顯著正相關關係，相反，臨床表現的程度與年齡有明顯的負相關，因此，評估病情輕重時需要注意年齡的影響。此外，臨床和亞臨床甲狀腺毒症可有相同類型的臨床表現，只不過程度不同。
典型表現
- 神經肌肉系統：話多、好動、精神不集中、焦慮、易怒、失眠、肌肉震顫。可有甲狀腺毒性周期性癱瘓、甲亢性肌病。
- 循環系統：心動過速、第一心音亢進，收縮壓升高、舒張壓降低、脈壓差增大。可誘發甲狀腺毒症性心臟病。超聲心動圖測定肺血管壓力，發現49％的患者存在肺循環高壓（pulmonary hypertension），其中，71％為肺動脈高壓（pulmonary artery hypertension），29％為肺靜脈高壓（pulmonary venous hypertension）[4]。
- 消化系統：胃腸蠕動加快。偶有肝損害。
- 生殖系統：男性可有陽痿，偶有男性乳腺發育。女性月經減少或閉經。
- 骨骼：骨質疏鬆。
- 高代謝綜合症：怕熱、多汗、多食、易飢、消瘦。
甲狀腺危象
| 甲狀腺危象 | |
|---|---|
| 類型 | 甲狀腺疾病、甲狀腺功能亢進症 |
| 分類和外部資源 | |
| 醫學專科 | 內分泌學 |
| ICD-11 | 5A02 |
| ICD-10 | E05.5 |
| ICD-9-CM | 242 |
甲狀腺危象（thyroid crisis）又名甲狀腺風暴（thyroid storm），是指甲狀腺毒症的急性加重。常見於甲狀腺毒症重症或治療不充分的患者，死亡率高達20％以上，死因多為高熱虛脫、心力衰竭、肺水腫、水電解質紊亂。確診者需緊急處理；鑑別有困難時，應按甲狀腺危象處理。發生機制可能有甲狀腺激素釋放增加、甲狀腺素結合球蛋白減少導致游離激素水平增加、腎上腺能活力增強、機體對高水平甲狀腺激素的適應能力缺失等。
- 誘因：精神刺激、創傷、感染、手術、糖尿病酮症酸中毒、子癇前期等。
- 神經肌肉系統：煩躁、譫妄、昏迷、顯著肌肉無力。
- 循環系統：心動過速，心室率常高於140次/分，心力衰竭、休克。
- 消化系統：噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉，可有黃疸。
- 新陳代謝：高熱、大汗。與疾病程度不相稱的高熱是本病的特點，也是與重症甲狀腺毒症鑑別的要點。
- 不能依據輔助檢查判斷是否存在甲狀腺危象。
| 標準 | 分數 | 標準 | 分數 |
|---|---|---|---|
| 體溫（℃） | 心血管系統 | ||
| 37.2～37.7 | 5 | 心動過速（次/分） | |
| 37.8～38.2 | 10 | 100～109 | 5 |
| 38.3～38.8 | 15 | 110～119 | 10 |
| 38.9～39.4 | 20 | 120～129 | 15 |
| 39.5～39.9 | 25 | 130～139 | 20 |
| ≥40 | 30 | ≥140 | 25 |
| 胃腸/肝臟功能紊亂 | 心房顫動 | ||
| 無 | 0 | 無 | 0 |
| 噁心、嘔吐、腹瀉、腹痛 | 10 | 有 | 10 |
| 黃疸 | 20 | 心力衰竭 | |
| 中樞神經系統紊亂 | 無 | 0 | |
| 無 | 0 | 輕度 | 5 |
| 興奮（agitation） | 10 | 中度 | 10 |
| 譫妄、精神錯亂（psychosis）、嗜睡 | 20 | 重度 | 20 |
| 驚厥、昏迷 | 30 | 總分 | 解釋 |
| precipitant史 | ＞45 | 已發生危象 | |
| 陽性 | 0 | 25～44 | 即將發生危象 |
| 陰性 | 10 | ＜25 | 危象可能性小 |
淡漠型
多見於老年人，多累及單個器官系統，常見表現有：乏力、抑鬱、神志淡漠、痴呆、房顫、暈厥、心力衰竭[1]。
原發病表現
因原發病而異，如Graves病時可有甲狀腺瀰漫性、對稱性腫大，可有眼征等；亞急性甲狀腺炎時可有甲狀腺疼痛等。
輔助檢查
確定存在甲狀腺毒症的檢查
- 甲狀腺激素水平上升：T4和/或T3水平升高，可明確存在甲狀腺毒症。受測定技術所限，目前測定的游離甲狀腺激素水平實際是估測值[2]；如果患者不存在影響甲狀腺素結合蛋白的因素，那麼總T4和總T3的測定精度、穩定性和重複性優於游離T4和游離T3；如果合併影響甲狀腺素結合蛋白的因素，則參考游離T4和游離T3[5]。
- TSH測定：甲狀腺激素水平正常，而TSH水平下降者，應考慮亞臨床甲亢或危重患者合併甲亢[1]。亞臨床甲亢患者「可以」出現甲狀腺毒症的臨床表現[2]（而一般「亞臨床」一詞指的是疾病很輕微，尚沒有臨床表現）。TSH正常，而甲狀腺激素水平增高，應首先注意有無干擾因素存在；如果患者沒有明確的甲狀腺毒症表現，則可稱為「甲狀腺功能正常的高甲狀腺激素血症」（euthyroid hyperthyroxinemia）。最常見的形式是TSH正常，而總T4和/或總T3升高，見於甲狀腺素結合球蛋白、甲狀腺素結合前白蛋白水平升高，偶爾見於白蛋白結構異常（出現和甲狀腺激素高結合力的位點）。由於目前所測定的游離激素水平實際為估測值，因此，在上述情況下，游離激素水平也可能升高[2]。
協助病因診斷的檢查
- 甲狀腺放射性核素掃描：Graves病時可見甲狀腺成像均勻增強。多結節性毒性甲狀腺腫時核素分佈不均勻，增強區和減弱區灶性分佈。甲狀腺自主高功能腺瘤則在腺瘤處出現核素富集，呈熱結節，其餘區域因受負反饋抑制而成冷結節。近1～2個月內攝碘過多（如應用含碘造影劑、胺碘酮、食用海產品等），可能導致假性攝取下降；如未能追問到相應病史，或者病史有矛盾，可檢查尿碘濃度[2]。
- 甲狀腺超聲檢查：在放射性核素檢查受限制時，可藉助血流增快間接推斷甲狀腺功能亢進[2]。
- TSH受體抗體（TRAb）測定：高滴度則支持Graves病的診斷[2]。
- 總T3/總T4比值（ng/mg）：由於甲狀腺功能亢進時，T3在甲狀腺內的合成和釋放明顯增加，比值常大於20；而破壞性甲狀腺炎時，此比值常常小於20[2]。
治療
主要是根據不同病因，採取相應的治療。
各種原因引起的甲狀腺毒症均應考慮應用β阻滯藥降低交感興奮性；對於靜息心率>90次/分、存在心血管疾病或者老年患者尤應考慮[2]。
注意檢查甲狀腺毒症的各種併發症（如甲狀腺毒症性心臟病）或合併症（如冠心病），並給予相應處理。
甲狀腺危象的治療
- 治療誘因。
- 抑制甲狀腺激素合成：首選起效快的丙硫氧嘧啶，並可以抑制T4在外周轉化為生理活性更強的T3。
- 抑制甲狀腺激素釋放：首選碘劑，應在抗甲狀腺藥治療1小時後給予[2]。碘劑過敏者可改用碳酸鋰。
- 控制交感興奮：普萘洛爾，兼有抑制T4轉化為T3的作用。心力衰竭者，可在洋地黃製劑控制心衰後，在密切觀察下使用普萘洛爾。
- 控制腎上腺皮質功能不全：氫化可的松，尚有抑制甲狀腺激素釋放和T4外周轉化的作用。次選地塞米松[2]。
- 支持治療：物理降溫，必要時冬眠療法，維持水電解質平衡，氧療等。
- 效果不理想時，還可以考慮血漿置換、血液透析、腹膜透析等血液淨化治療降低甲狀腺激素水平。
參考文獻
- ^ 1.0 1.1 1.2 Jerome M. Hershman. Hyperthyroidism(Thyrotoxicosis). Merck & Co., Inc. [2011-11-25]. （原始內容存檔於2011-11-24） （英語）.
- ^ 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 2.11 Rebecca S. Bahn; et al. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis：management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists (PDF). the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. [2011-12-04]. （原始內容 (PDF)存檔於2012-09-15） （英語）.
- ^ 陳灝珠; 林果為. 实用内科学. 北京: 人民衛生出版社. 2009. ISBN 978-7-117-11864-4.
- ^ Stephen J. McPhee; Maxine A. Papadakis. Current Medical Diagnosis & Treatment 2011. US: McGraw-Hill LANGE. 2011. ISBN 978-0-07-170055-9.
- ^ 陸再英; 鍾南山. 内科学. 北京: 人民衛生出版社. 2008. ISBN 978-7-117-09652-2.