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流行性乙型脑炎

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流行性乙型脑炎
流行性乙型脑炎的地理分布（深色部分为流行区）
症状发热、发冷、关节疼痛、疲倦、头痛、呕吐、落枕[*]、神智混乱[*]、昏迷
类型horse disease[*]、病毒感染、infectious disease with epilepsy[*]、黄病毒属感染疾病[*]、脑病变
病因乙型脑炎病毒[*]
诊断方法腰椎穿刺、核磁共振成像、X射线计算机断层成像、脑电图、酶联免疫吸附试验、聚合酶链式反应、免疫萤光[*]
治疗supportive care[*]、利尿剂、益智药、抗氧化剂
死亡数17,000
分类和外部资源
医学专科传染病科
ICD-111C85
ICD-10A83.0
ICD-9-CM062.0
DiseasesDB7036
eMedicinemed/3158
MeSHD004672
Orphanet79139
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各地标准译名
中国大陆流行性乙型脑炎（乙脑）
台湾日本脑炎
港澳日本脑炎

流行性乙型脑炎（英语：Japanese encephalitis，香港、澳门、马来西亚、新加坡、台湾译为日本脑炎）[1]，中国大陆简称乙脑，是由流行性乙型脑炎病毒（JEV）导致的脑实质炎症，为主要病理改变的急性中枢神经系统传染病。该病最初于1871年在日本发现[2]，病原体最早于1935年被日本学者分离，因此命名。

流行病学

流行性乙型脑炎病毒
科学分类 编辑
（未分级）： 病毒 Virus
域： 核糖病毒域 Riboviria
界： 正核糖病毒界 Orthornavirae
门： 黄色病毒门 Kitrinoviricota
纲： 黄病毒纲 Flasuviricetes
目： 黄热病毒目 Amarillovirales
科： 黄病毒科 Flaviviridae
属： 黄病毒属 Flavivirus
种：
流行性乙型脑炎病毒 F. J. e. virus
二名法
Flavivirus Japanese encephalitis virus
  • 传染源：主要来自于动物宿主，为人畜共患的自然疫源性疾病。最主要的动物寄主是猪和迁徙鸟类，蚊虫、鸟类、蝙蝠、家畜均可感染。蚊虫可携带病毒过冬，并经卵传代，为重要储存宿主。由于猪的感染率极高（仔猪在流行季中感染率可接近100％），病毒载量大，病毒血症持续时间长，猪的饲养面广，故为主要传染源。乙型脑炎病毒在猪间传染常早于人间传染1～2个月，故监测狗的感染率有助于预测人群的流行趋势。人感染乙型脑炎病毒后病毒载量少，病毒血症持续时间短，故感染者不是主要传染源。
  • 传播途径：主要通过蚊虫叮咬传播；库蚊、伊蚊、按蚊中均有一些种可以传播本病，但是主要还是由库蚊来传播的，其中最主要的传播媒介是三带喙库蚊（三斑家蚊）。蚊虫叮咬宿主后，乙型脑炎病毒进入蚊虫体内繁殖，随后移行入唾液腺，大量分泌到唾液中，叮咬易感宿主时可导致传播。也可以通过性传播，研究者用感染了流行性乙脑的雄性野猪精液，给雌性野猪进行人工受精，结果雌性野猪也得了流行性乙脑。
  • 容易受感染人群：未感染过乙型脑炎病毒者普遍容易受感染，但大多数为隐性感染（隐性感染/显性感染=300～2000），发病者以轻型和普通型居多。存在持久感染后免疫。因为婴儿可从获得胎传抗体，成人常经历隐性感染而获得免疫力，故发病者多为2～6岁儿童。
  • 流行病学特征：
    • 主要流行区域：东南亚、西太平洋地区。
    • 农村高于城市：主要是城市限制猪的饲养，而人作为感染者不是主要传染源。
    • 时间：与猪的数量相关，热带地区全年发生，亚热带和温带地区多为7～9月。
    • 呈高度散发状态：因为隐性感染率高。同一家庭，甚至同一自然村同时出现两个病患的例子很少见。
流行性乙型脑炎的伤残调整生命年（每100,000居民，2002年资料）
  无资料
  <1
  1-5
  5-10
  10-15
  15-20
  20-25
  25-30
  30-35
  35-40
  40-45
  45-50
  >50

发病机制

携带乙型脑炎病毒的蚊虫叮咬易感者后，病毒随蚊虫唾液进入人体，先在单核吞噬细胞系统中繁殖，随后形成病毒血症，之后的转归取决于病毒的数量、毒力以及人体免疫系统，以免疫功能为主要影响因素：

  • 免疫力强者迅速消除病毒血症，病毒没有机会通过血脑屏障，形成隐性感染或轻型病例。
  • 免疫力弱，或者因高血压、脑寄生虫病等原因削弱血脑屏障，病毒容易侵入，形成显性感染。由于病毒经血流播散，若侵入血脑屏障则将引起广泛脑实质炎症。

病理

  • 大体观：
  1. 脑膜充血。
  2. 脑水肿：脑回宽，脑沟窄。
  3. 切面见大脑(顶叶、额叶、海马回)皮质深层、基底核、视丘等部位针尖～粟粒大小境界清楚的半透明软化灶，弥散或聚集分布。
  • 镜下观：
  1. 血管反应：高度扩张、充血，管腔内血流明显淤滞；血管周围间隙增宽、脑组织水肿；炎症细胞（见下）围绕血管周围形成血管套。偶见环状出血。
  2. 炎症反应：浸润的炎症细胞早期是数量不多的中性粒细胞；随后是大量以淋巴细胞、浆细胞、单核细胞为主的炎症细胞浸润。在脑实质中，炎症细胞以变性坏死的神经元为中心灶性浸润；在脑间质中，炎症细胞围绕血管周围形成血管套。
  3. 神经元变性、坏死：乙型脑炎病毒在神经元内增殖，可经直接细胞毒效应及病理免疫反应导致神经元损伤，轻则细胞肿胀、细胞质空泡形成、尼氏体消失、核偏位，重则神经元坏死（核固缩、溶解、消失）、少突胶质细胞环绕。可见卫星现象和嗜神经元现象。变性坏死的神经元周围可见炎症细胞浸润。
  4. 软化灶形成：（分布范围见大体观），圆形或卵圆形边界清楚的筛网状镂空软化灶，实质为神经组织的灶性液化性坏死，对本病诊断有一定特征性。
  5. 胶质细胞增生：小胶质细胞（属于单核吞噬细胞系统）显著增生，甚至形成结节。少突胶质细胞（参与髓鞘形成）增生也很明显。在亚急性和慢性病例中，可见星形胶质细胞增生和胶质瘢痕形成。

临床分期

潜伏期

4～21天，通常为10～14天。

典型临床过程（分四期）

初期

病初1～3天。起病急，体温在1～2天内升至39～40℃，伴疲倦、嗜睡、头痛、纳差、恶心、呕吐，易与上呼吸道感染混淆，在乙脑流行季节遇到急性起病、发热、嗜睡、头痛、呕吐，而无明显上呼吸道感染征象者，应警惕乙脑。少数可出现神志淡漠、颈项僵直。

极期

病程第4～10天。初期症状加重，脑实质损伤症状凸显。由于高热、抽搐和呼吸衰竭是极期的严重表现，三者常互相影响，且呼吸衰竭是主要死因，故又被称为流行性乙型脑炎要过的“三关”。

  • 高热：体温可高达40℃，持续7～10天，重型者可达21天以上。发热常与多数神经症状平行。热度高、持续久则提示病情重。高热原因有：
原发病毒感染。
病毒损伤下丘脑体温调节中枢。
继发感染：因昏迷卧床、抽搐时误吸、压疮等导致继发感染。
  • 意识障碍：为意识水平不同程度地下降，出现谵妄、定向力障碍、嗜睡、昏迷等。最早见于病程第1天，多出现于病程第3～8天，持续7天左右，重型者可持续1个月以上。昏迷深、持续久提示病情重、预后差。因为，一方面意识障碍提示网状上行激动系统病变或者广泛皮层白质病变；另一方面，昏迷者容易出现并发症，如，可因气道分泌物不易排出引发肺炎、肺不张，可因卧床、二便失禁等导致压疮、泌尿系感染等。
  • 惊厥、抽搐、癫痫：发生率在40％～60％，发作时均伴有意识障碍。程度可从面肌、眼肌的小抽搐，到单侧、双侧或四肢的肢体抽搐、强直性抽搐，严重者可为全身强直性抽搐。时程从数分钟到数十分钟不等。为病情严重的表现，一方面，本症状由高热、脑实质炎症或脑水肿所致，另一方面，长时间或频繁抽搐可影响呼吸运动，甚至引起呼吸暂停，加重缺氧，脑缺氧后可加重脑水肿。
  • 呼吸衰竭：系本病的主要死因。引起呼吸衰竭的原因主要有：
  1. 痰堵。
  2. 抽搐导致呼吸暂停。
  3. 外周性呼吸衰竭：主要为脊髓病变导致呼吸肌麻痹。
  4. 中枢性呼吸衰竭：
脑实质病变，尤其是延脑呼吸中枢病变为最常见原因。表现为呼吸节律不整、幅度不均。
脑疝。
  • 神经系统的其它表现：多在病程第10天左右出现，第14天后较少出现新的神经系统表现。脑炎的临床表现多为全脑功能障碍，较少为局灶性功能障碍，即使发生，也常较轻微，以至于被全脑症状掩盖；相反，如局灶症状显著，应行CT/MRI检查排除颅内占位性病变。各种形式的局灶症状均有报道，反映了相应功能区域的炎症。
  1. 脑膜刺激征。囟门未闭者表现为囟门隆起，可无脑膜刺激征。脑炎症状出现后，常常掩盖脑膜炎的症状。
  2. 体温调节障碍、尿崩、抗利尿激素分泌失调综合征、血管舒缩功能异常：反映下丘脑损伤。
  3. 颅神经损伤的相应表现。
  4. 上运动神经元性瘫痪：偏瘫或全瘫，偶为单瘫。
  5. 下运动神经元性瘫痪：反映脊髓损伤。
  6. 肌张力异常：反映基底核或小脑受损。
  7. 二便失禁、尿潴留：反映自主神经受累。
  8. 浅反射减弱或消失，深反射先亢进后消失，病理征阳性。
  • 循环衰竭：少见，常与呼吸衰竭同时出现。原因多为心功能不全、有效血容量不足、消化道出血、脑水肿、脑疝等。

恢复期

上述症状日趋好转，部分患者可有恢复期症状，如持续低热、痴呆、失语、流涎、多汗、面瘫、吞咽困难、肢体硬瘫、肢体不自主运动、癫痫发作等。一般患者于2周左右完全恢复，重型患者可能需1～6个月时间逐渐恢复，如超过6个月仍无法完全恢复者，进入后遗症期。

后遗症期

约5％～20％的重型患者存有后遗症，主要为意识障碍、痴呆、失语、瘫痪、癫痫、精神障碍等，经治疗可有不同程度恢复，癫痫有时会持续终生。

临床分型

临床分型 发热 意识障碍 抽搐 呼吸衰竭 神经系统其它表现 恢复期症状 后遗症 病程
轻型 <39℃ 无 无 无 脑膜刺激征不明显 无 无 1周
普通型 39-40℃ 昏睡-浅昏迷 偶有 无 脑膜刺激征明显、病理征阳性 多无 无 1～2周
重型 >40℃ 昏迷 反复或持续 有 脑膜刺激征明显、病理征阳性、浅反射消失、深反射先亢进后消失、神经系统定位表现 常有 部分 >2周
极重型 >40℃ 深昏迷 反复或持续、剧烈 迅速出现中枢性呼吸衰竭 迅速出现脑疝 有 常有、严重 多在极期死亡

并发症

发生率在10％左右，常见为肺炎，多因昏迷导致呼吸道分泌物不易咳出，或因呼吸衰竭应用机械通气继发呼吸机相关性肺炎。其次为肺不张、败血症、泌尿系感染、压疮、深静脉血栓形成等。重型患者尚需警惕应激性溃疡并出血。

实验室检查

血常规

白细胞数在（10～20）×109/L，少数可更高；中性粒细胞数常＞80％。部分患者血象可一直正常。

脑脊液

为基本检查项目，如无禁忌，均应实施。特点为：

  • 压力可升高。
  • 白细胞数多在（50～500）×106/L水平，少数可＞1000×106/L，并以单个核细胞为主。但在极早期，白细胞数可完全正常；病程头3天内，可以多形核细胞为主。故，如果临床有所怀疑，可重复腰椎穿刺复查脑脊液细胞学。白细胞数不反映病情严重程度。免疫功能严重受损者（如HIV/AIDS、应用皮质激素、应用免疫抑制剂、淋巴网状细胞恶性疾病、接受化疗等的患者），白细胞数可始终不升高。
  • 葡萄糖基本正常。
  • 氯化物正常。
  • 早期，蛋白水平可完全正常；典型表现为蛋白轻度升高，0.5～1.0g/L。蛋白水平不反映病情严重程度。有条件的实验室可检测到免疫球蛋白水平升高并出现寡克隆带。免疫球蛋白水平升高可持续到恢复期，寡克隆带存在时间则更长。

血清学

  • 特异性IgM抗体测定：脑脊液中最早在病程第2天即可测得，血标本则在病程第3天出现。
  • 补体结合试验：补体结合抗体为IgG型抗体，多在发病后2周出现，5～6周达峰，可维持1年左右。主要用于回顾性诊断或流行病学调查。
  • 血凝抑制试验：病后第4天开始出现，2周时达峰，维持1年左右。因操作简便，常用于临床诊断及流行病学调查。乙型脑炎病毒血凝素抗原与黄病毒属其它病毒有弱交叉反应，应予注意。

病原学

  • 病毒培养：病毒主要存在于脑组织，在血及脑脊液中浓度很低。
  • 病毒抗原检测：可从血液、脑脊液、脑组织中取材行直接免疫荧光法检测乙型脑炎病毒抗原。
  • 病毒核酸检测：可从血液、脑脊液、脑组织中取材行PCR法检测乙型脑炎病毒核酸。

影像学

对本病鉴别诊断有一定帮助。MRI成像敏感度比CT好，尤其是采用FLAIR、弥散加权成像和T2加权成像。

诊断

  1. 流行病学资料：夏秋季，10岁以下儿童。需注意成人有增多趋势。
  2. 临床特点：急性起病，高热、意识障碍、抽搐、呼吸衰竭、头痛、呕吐、脑膜刺激征及病理征阳性。
  3. 实验室检查：脑脊液呈无菌性脑膜炎改变。特异性IgM抗体阳性，或检测到乙型脑炎病毒抗原/核酸均可确诊。恢复期血清抗乙型脑炎病毒IgG抗体阳性，或中和抗体滴度较急性期升高4倍以上者，可回顾性确诊。

鉴别诊断

  • 其它病毒性脑炎：仅凭临床症状、体征较难鉴别，确诊有赖于血清学检查和病原学检查。部分病毒性脑炎有特殊的抗病毒治疗方法，如有条件应尽量完善病原学检查。
  • 化脓性脑膜炎：以脑膜炎表现为主，脑炎表现不突出，脑脊液呈化脓性改变，脑脊液涂片或培养可得病原菌。流行性脑膜炎为呼吸道传染病，多见于冬春季，大多伴发皮下出血、粘膜下出血。早期治疗的化脓性脑膜炎，其脑脊液改变可酷似流行性乙型脑炎，应予注意。
  • 结核性脑膜炎：起病较慢，病程长，脑膜刺激征明显，脑实质病变较轻，常合并颅神经损害，脑脊液蛋白显著升高、葡萄糖降低、氯化物显著降低，脑脊液薄膜涂片或培养常可得到结核分枝杆菌。胸片、眼底检查常可发现结核灶。
  • 中毒性菌痢：亦多见于夏秋季，10岁以下儿童好发，且首发症状为高热、意识障碍、抽搐，故极易与乙脑混淆。中毒性菌痢起病更急，无脑膜刺激征，脑脊液多正常，循环衰竭出现较早（因感染性休克），可做肛拭子或生理盐水灌肠后查大便常规，有大量白细胞、脓细胞，细菌培养得痢疾志贺菌，借此鉴别。
  • 上呼吸道感染：易与乙脑初期混淆。在乙脑流行季节遇到急性起病、发热、嗜睡、头痛、呕吐，而无明显上呼吸道感染征象者，应警惕乙脑。

治疗

一般治疗

  • 防蚊隔离。
  • 不宜过多补液，避免应用低张溶液，以免加重脑水肿。
  • 注意电解质、酸碱平衡，注意补钾、纠正酸中毒。
  • 加强口腔护理、防压疮护理，昏迷者还需加强翻身拍背，意识不清、抽搐者应防坠床。

抗病毒治疗

尚无特效方法，早期可试用利巴韦林、干扰素等。

对症治疗

主要针对高热、抽搐、呼吸衰竭这三个难关。

  • 高热
    • 物理降温为主要手段，应尽早开始，坚持使用。降温不宜过快，以免冻伤、寒战、虚脱。控制病房室温在30℃以下。
    • 药物降温为辅，注意解热时大量出汗导致循环衰竭。
    • 亚冬眠疗法：有降温、镇静、抗惊厥作用，适用于高热伴反复抽搐者。副作用为抑制呼吸及咳嗽，应注意保持呼吸道通畅，监测生命体征。
  • 抽搐
    • 高热所致者，加强降温（见上）。
    • 脑水肿所致者，加强脱水，如使用甘露醇。必要时可加用50％葡萄糖、呋塞米、皮质激素。
    • 脑实质病变所致者，可使用地西泮、水合氯醛、亚冬眠疗法。抗癫痫药苯妥英钠、丙戊酸亦可试用。
    • 不推荐预防性应用抗惊厥药，除非频繁发作。预防可使用苯巴比妥。
  • 呼吸衰竭
    • 氧疗。
    • 保持气道通畅：翻身拍背、定时吸痰、祛痰药物全身应用及雾化吸入，抗生素防治细菌感染，皮质激素雾化吸入，必要时可纤支镜吸痰，病情危重者应建立人工气道。
    • 呼吸兴奋剂。
    • 纳洛酮：对促醒、抗惊厥、纠正呼吸衰竭有一定作用。
    • 抗胆碱药：改善脑微循环、减轻脑水肿、兴奋呼吸中枢。可用山莨菪碱（654-2）、东莨菪碱、阿托品等。
    • 机械通气：由于抢救呼吸衰竭对挽救生命、减少后遗症有重要意义，故应放宽气管插管/气管切开接呼吸机辅助通气的指征。
  • 循环衰竭：补充血容量、升压、强心等。
  • 皮质激素：有争议。一方面可以减轻炎症反应、解热、减轻脑水肿、降低颅内压，另一方面抑制免疫、增加继发感染。临床上可根据具体情况在重型患者中酌情使用。

恢复期和后遗症期治疗

  • 防止压疮。
  • 功能锻炼。
  • 理疗、针灸、中医药、高压氧等。

预防

中华民国卫生福利部疾病管制署制作的预防宣导图卡
  • 控制传染源：疫苗免疫幼猪、人猪分离。
  • 切断传播途径：防蚊灭蚊。
  • 保护易感人群：接种乙脑疫苗。

参考文献

  1. ^ 卫生部办公厅. 卫生部办公厅关于印发流行性乙型脑炎等4种传染病监测方案的通知（卫办疾控〔2006〕93号）. 中国政府网. 北京. 2006-05-19 [2020-03-17]. （原始内容存档于2021-08-14） （中文（中国大陆））. 
  2. ^ 世界卫生组织. 日本腦炎. 世卫官网. 2019-05-09 [2020-04-05]. （原始内容存档于2020-10-19） （中文（中国大陆））. 

外部链接

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